PROCESO DE QUEJAS
PROCESO DE APELACIONES
PROCESO DE APELACIÓN de MEDICAID
AUDIENCIA IMPARCIAL ANTE EL ESTADO
TRÁMITE DE QUEJAS
Complaints
Para presentar una queja — Si usted recibe beneficios a través de los programas STAR, STAR+PLUS o STAR Health de Medicaid, llame primero a su plan médico o dental. Si no recibe la ayuda que necesita, siga uno de estos pasos:
a. Llame a la línea de ayuda de cuidado administrado de Medicaid al 1-866-566-8989 (llamada sin cargo).;
b. Por Internet: Formulario para presentar en línea
c. Correo: Texas Health and Human Services Commission Office of the Ombudsman, MC H-700 P.O. Box 13247 Austin, TX 78711-3247
Office of the Ombudsman, MC H-700
P.O. Box 13247
Austin, TX 78711-3247
d. Fax: 1-888-780-8099 (llamada sin cargo)
Determinación de cobertura
- Todas las decisiones de negar servicios son responsabilidad de los Directores Médicos del plan de salud RightCare y se toman después de revisar los hechos médicos brindados por su proveedor. Toda persona que toma decisiones con respecto a servicios se basa únicamente en la idoneidad de la atención y los servicios. No se otorgan recompensas basadas en la revisión o negación de los servicios. El plan de salud RightCare tampoco ofrece dinero ni recompensas a los proveedores ni otras personas para que tomen decisiones con respecto a los servicios.
¿Qué hago si tengo una queja?
- Queremos ayudar. Si tiene una queja, llámenos gratis al 1-855-897-4448 para explicarnos el problema. Un Defensor de Servicios para Miembros de RightCare puede ayudarle a presentar una queja. Solo llame al 1-855-897-4448. Por lo general, podemos ayudarle de inmediato o, a más tardar, en unos días. RightCare confirmará la recepción de una queja, la investigará y la resolverá dentro de los 30 días siguientes a la fecha en que RightCare la reciba.
¿Cuáles son los requisitos y los plazos para tramitar una queja?
¿Qué debo hacer si no estoy satisfecho con el resultado de mi queja?
- Si usted considera que RightCare no le dio una respuesta correcta a su queja, puede apelar su decisión ante RightCare. Vea la sección “Proceso de apelaciones” si desea obtener ayuda para presentar una apelación o llame al departamento de Servicios para Miembros al 1-855-897-4448.
¿Puede RightCare ayudarme con mis preguntas sobre el estado del proceso de apelaciones de Medicaid?
- Para obtener ayuda con sus preguntas sobre el estado de un proceso, comuníquese con Servicios a Miembros al 1-855-897-4448.
PROCESO DE APELACIONES
-
Usted tiene derecho a apelar una decisión si los servicios cubiertos por Medicaid le son denegados por falta de necesidad médica. Usted puede apelar una denegación si considera que RightCare le denegó, redujo o finalizó la cobertura de su atención médica o no pagó por dicha atención.
Debe solicitar una apelación dentro de los sesenta (60) días a partir de la fecha en que recibió la notificación de la denegación. Usted o su proveedor pueden presentar una apelación de manera verbal o por escrito. Si no solicita una apelación dentro de los siguientes sesenta (60) días, perderá su derecho a una apelación. Puede llamar a RightCare al 1.855.897.4448/TTY 711 o enviar su apelación por escrito por correo o por fax a:
RightCare from Scott & White Health Plan
ATTN: Complaints and Appeals
MS-A4-144
1206 West Campus Drive
Temple, TX 76502
Fax: 254-298-3086
RightCare confirmará que la ha recibido, la evaluará y le enviará una carta dentro de los siguientes treinta (30) días. En la carta le informarán el resultado de la revisión interna de RightCare. Si la apelación es denegada, la carta incluirá una descripción del siguiente nivel de derechos de apelación.
Si necesitamos más tiempo para evaluar su apelación, le notificaremos verbalmente y en un plazo de dos (2) días calendario le enviaremos una carta en la cual le informaremos los motivos de la prórroga. El plazo se ampliará a catorce (14) días. Si necesitamos información adicional, nos pondremos en contacto con su médico.
Es posible que pueda seguir recibiendo los servicios mientras se procesa su apelación. También puede llamar a RightCare al 1.855.897.4448/TTY 711 e informar que desea seguir recibiendo los servicios durante su apelación. Debe presentar esta solicitud en un plazo de 10 días a partir de la fecha de envío de las notificaciones de denegación, o de la fecha en que los servicios vayan a cambiar. Si usted no solicita una apelación antes de esta fecha, el servicio que le hemos denegado dejará de prestarse.
Puede acelerar su apelación si esperar 30 días calendario podría perjudicar su salud. Tomaremos una decisión dentro de las 72 horas posteriores a recibir su apelación. Si su apelación está relacionada con una emergencia actualmente en curso o con la denegación de continuar una internación hospitalaria, tomaremos una decisión en el plazo de 1 día hábil luego de recibir su apelación. Para obtener más información, llame a RightCare al 1-855-897-4448/TTY 711.
¿Qué puedo hacer si mi doctor solicita un servicio o un medicamento para mí que está cubierto, pero
RightCare lo niega o lo limita?
- Puede haber momentos en que el Director Médico de RightCare se niegue a aprobar servicios o
medicamentos. En este caso, usted puede apelar esa decisión. Llame al departamento de Servicios para
Miembros al 1-855-897-4448 para obtener más información.
¿Cómo voy a saber si se niegan los servicios?
- RightCare le enviará una carta informándole que los servicios fueron negados o limitados.
¿Cuándo tengo derecho a solicitar una apelación?
- Usted puede apelar una decisión si se niegan los servicios cubiertos por Medicaid debido a la falta de
necesidad médica. Usted puede apelar la denegación si considera que RightCare::
- negó la cobertura de un cuidado que usted considera que debería estar cubierto;
- suspendió un cuidado que usted considera necesario;
- no pagó por los servicios ni en su totalidad ni en parte; o bien
- limitó la solicitud de un servicio cubierto.
¿Cuáles son los requisitos y los plazos para presentar una apelación?
- Usted dispone de treinta (30) días calendario desde la fecha en que recibe la carta de denegación para enviarnos una apelación. Usted o su proveedor pueden apelar verbalmente o por escrito. Si necesita más de diez (10) días hábiles para apelar, usted puede solicitar más tiempo. Es posible que tenga catorce (14) días
calendario más para presentar la apelación.
Le enviaremos una carta dentro de los cinco (5) días después de recibir su solicitud de apelación, para informarle que la hemos recibido. Completaremos la revisión de la apelación dentro de los treinta (30) días.
Si necesitamos más tiempo para revisar la apelación, le enviaremos una carta para informarle por qué necesitamos más tiempo.
Si usted desea apelar una denegación de un servicio que no es un beneficio cubierto, tendrá que presentar una queja ante el estado. Vea la sección “Trámite de quejas” para ver cómo tramitar una queja ante el estado.
¿Cómo puedo solicitar la continuidad de los servicios actuales autorizados?
- Si usted está recibiendo servicios que quedarán finalizados, suspendidos o reducidos, debe presentar una
apelación en una de estas fechas, según la que sea posterior:
- diez (10) días calendario siguientes al envío por correo de la notificación de la carta de denegación
por parte de RightCare (utilizando la fecha del sello postal); o bien
- la fecha de vigencia prevista o la fecha propuesta para la finalización, suspensión o reducción del
servicio.
- si usted ya está recibiendo los servicios, puede solicitar que estos continúen hasta que le comuniquen
los resultados de su apelación. Si la decisión es confirmada, es posible que deba pagar por los
servicios.
Llame al departamento de Servicios para Miembros de RightCare al 1-855-897-4448 para obtener más
información.
¿Alguien de RightCare puede ayudarme a presentar una apelación?
Sí. Un Defensor de Servicios para Miembros de RightCare puede orientarlo a través del proceso de
apelaciones. Comuníquese con el departamento de Servicios para Miembros al 1-855-897-4448 para obtener
ayuda.
¿Mi solicitud de apelación debe ser presentada por escrito?
Usted puede llamar al departamento de Servicios parta Miembros al 1-855-897-4448 para informarnos que
desea apelar una acción, pero debe hacer un seguimiento de su llamada telefónica con una solicitud por
escrito. Si necesita ayuda, RightCare puede ayudarle a redactar su apelación. Su apelación por escrito debe
ser enviada a:
RightCare from Scott & White Health Plan
ATTN: Complaints and Appeals
MS-A4-144
1206 West Campus Drive
Temple, TX 76502
¿Cuándo puedo solicitar una audiencia imparcial ante el estado?
Usted puede solicitar una audiencia imparcial ante el estado en cualquier momento durante o después del
proceso de apelaciones de RightCare. Consulte la sección “Audiencia imparcial ante el estado” más adelante
para obtener ayuda al solicitar una audiencia imparcial ante el estado, o llame al departamento de Servicios
para Miembros al 1-855-897-4448 para obtener ayuda.
¿Puede RightCare ayudarme con mis preguntas sobre el estado del proceso de apelaciones de Medicaid?
Para obtener ayuda con sus preguntas sobre el estado de un proceso, comuníquese con Servicios a Miembros al 1-855-897-4448.
PROCESO DE APELACIÓN MEDICAID
¿Qué es una apelación acelerada?
Una apelación acelerada ocurre cuando el plan de salud tiene que tomar rápidamente una decisión debido a
su estado de salud, y el proceso normal de apelación podría poner en peligro su vida o salud.
¿Cómo debo solicitar una apelación acelerada?
Usted puede solicitar una apelación acelerada llamando al departamento de Servicios para Miembros de
RightCare al 1-855-897-4448.
¿Mi solicitud debe ser presentada por escrito?
No. Usted debe presentar su solicitud de apelación acelerada verbalmente al departamento de Servicios para
Miembros de RightCare llamando al 1-855-897-4448. Puede solicitar una apelación acelerada por escrito,
pero es posible que podamos ayudarlo más rápidamente si nos llama.
¿Cuáles son los plazos para una apelación acelerada?
Si su apelación acelerada se refiere a una emergencia en curso o a la denegación para permanecer en el
hospital, RightCare revisará su caso y le informará una decisión en el plazo de un (1) día hábil después de
recibir su solicitud. Otras apelaciones aceleradas se decidirán dentro de los tres (3) días. Este proceso puede extenderse hasta 14 días si se necesitan más datos.
¿Qué sucede si RightCare se niega a aprobar la solicitud de una apelación acelerada?
Si RightCare decide que su apelación no debe ser acelerada, se lo hará saber de inmediato. La apelación
será revisada de todos modos, pero la resolución puede tardar hasta treinta (30) días.
¿Quién puede ayudarme a presentar una apelación acelerada?
Usted puede hablar de su solicitud de una apelación acelerada con el departamento de Servicios para
Miembros de RightCare llamando al 1-855-897-4448. Las solicitudes de apelación acelerada son muy graves.
RightCare desea asegurarse de que usted reciba el cuidado que sea médicamente necesario.
AUDIENCIA IMPARCIAL ANTE EL ESTADO
¿Puedo solicitar una audiencia imparcial ante el Estado o una revisión médica externa?
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Si usted no está de acuerdo con la decisión de su plan de salud, tiene derecho a solicitar únicamente una audiencia imparcial ante el Estado ordinaria o acelerada, o bien una audiencia imparcial ante el Estado junto con una revisión médica externa (EMR) del Estado ordinaria o acelerada. No es posible solicitar únicamente una revisión médica externa. La EMR es un recurso opcional y adicional que el miembro tiene para presentar su caso de manera gratuita en otro entorno que no sea el de la audiencia. Puede solicitar una audiencia imparcial ante el Estado solamente después de agotar el proceso de apelación interna de RightCare. Usted puede nombrar a una persona para que le represente, para lo cual debe escribir una carta a su plan de salud para informar el nombre de esa persona. Su proveedor también puede actuar como su representante.
Usted tiene 120 días a partir de la fecha de la carta para solicitar una audiencia imparcial ante el Estado, o una audiencia imparcial ante el Estado junto con una revisión médica externa (EMR). Si no solicita la audiencia imparcial ante el Estado o una EMR dentro de los 120 días, es posible que pierda su derecho a la audiencia imparcial ante el Estado y a la EMR.
Para solicitar una audiencia imparcial, usted o su representante deben proceder de la siguiente manera:
- Enviar una carta al plan de salud a la siguiente dirección:
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RightCare from Scott & White Health Plan
ATTN: Complaints and Appeals
MS-A4-144
1206 West Campus Drive
Temple, TX 76502
- Llamarnos al 1-855-897-4448 TTY 711
- Enviarnos un fax al 254-298-3086
Usted tiene derecho a seguir recibiendo cualquier servicio que su plan de salud haya rechazado o reducido, por lo menos hasta que se tome la decisión final en la audiencia, para lo cual debe solicitar una audiencia imparcial antes de la última de las siguientes fechas: 1) 10 días hábiles a partir de la fecha en que recibió la notificación del procedimiento legal de la MCO, o 2) el día en que los servicios prestados serán reducidos o finalizados. Si usted no solicita una audiencia imparcial antes de esa fecha, los servicios que el plan de salud le denegó dejarán de prestarse.
Para obtener ayuda con alguna pregunta, llame a Servicios para Miembros al 1-855-897-4448.
Proceso de revisión médica externa (EMR)
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El miembro puede retirar su solicitud de una revisión médica externa antes de que sea asignada a una Organización de Revisión Independiente o mientras la organización de revisión independiente esté evaluando su solicitud de revisión médica externa. Una Organización de Revisión Independiente es una organización de terceros contratada por HHSC que realiza una revisión médica externa durante los procesos de apelación de miembros relacionados con determinaciones adversas de beneficios basadas en una necesidad funcional o médica. No puede retirarse una revisión médica externa si una Organización de Revisión Independiente ya completó la revisión y tomó una decisión. Una vez que se reciba la decisión de revisión médica externa, el miembro tiene derecho a retirar la solicitud de una audiencia imparcial del Estado. Si el miembro continúa con la audiencia imparcial ante el Estado, este también puede solicitar que la Organización de Revisión Independiente esté presente en esa audiencia. El miembro puede presentar ambas solicitudes contactando a su MCO:
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RightCare from Scott & White Health Plan
ATTN: Fair Hearing Request
1206 West Campus Drive
Temple, TX 76502
También puede llamar al 1-855-897-4448/TTY 711
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o al Equipo de Admisión de la HHSC en EMR_Intake_Team@hhsc.state.tx.us.