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Member Appeals and Complaints Spanish (es-ES)

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PROCESO DE QUEJAS

PROCESO DE APELACIONES

PROCESO DE APELACIÓN de MEDICAID

AUDIENCIA IMPARCIAL ANTE EL ESTADO

TRÁMITE DE QUEJAS

Complaints 

  • Para presentar una queja — Si usted recibe beneficios a través de los programas STAR, STAR+PLUS o STAR Health de Medicaid, llame primero a su plan médico o dental. Si no recibe la ayuda que necesita, siga uno de estos pasos:

    1. a. Llame a la línea de ayuda de cuidado administrado de Medicaid al 1-866-566-8989 (llamada sin cargo).;
      b. Por Internet: Formulario para presentar en línea
      c. Correo: Texas Health and Human Services Commission Office of the Ombudsman, MC H-700 P.O. Box 13247 Austin, TX 78711-3247  
        Office of the Ombudsman, MC H-700 
        P.O. Box 13247 
         Austin, TX 78711-3247 
      d. Fax: 1-888-780-8099 (llamada sin cargo)

    Determinación de cobertura

    • Todas las decisiones de negar servicios son responsabilidad de los Directores Médicos del plan de salud RightCare y se toman después de revisar los hechos médicos brindados por su proveedor. Toda persona que toma decisiones con respecto a servicios se basa únicamente en la idoneidad de la atención y los servicios. No se otorgan recompensas basadas en la revisión o negación de los servicios. El plan de salud RightCare tampoco ofrece dinero ni recompensas a los proveedores ni otras personas para que tomen decisiones con respecto a los servicios.

    ¿Qué hago si tengo una queja?

    • Queremos ayudar. Si tiene una queja, llámenos gratis al 1-855-897-4448 para explicarnos el problema. Un Defensor de Servicios para Miembros de RightCare puede ayudarle a presentar una queja. Solo llame al 1- 855-897-4448. Por lo general, podemos ayudarle de inmediato o, a más tardar, en unos días. RightCare confirmará la recepción de una queja, la investigará y la resolverá dentro de los 30 días siguientes a la fecha en que RightCare la reciba.

    ¿Cuáles son los requisitos y los plazos para tramitar una queja?

    • Usted puede tramitar una queja en cualquier momento. Las quejas pueden tramitarse por teléfono o por escrito:

    RightCare from Scott & White Health Plan

    ATTN: Complaints and Appeals 

    MS-A4-144 

    1206 West Campus Drive 

    Temple, TX 76502 

    1-855-897-4448



    ¿Qué debo hacer si no estoy satisfecho con el resultado de mi queja?

    • Si usted considera que RightCare no le dio una respuesta correcta a su queja, puede apelar su decisión ante RightCare. Vea la sección “Proceso de apelaciones” si desea obtener ayuda para presentar una apelación o llame al departamento de Servicios para Miembros al 1-855-897-4448.
    • ¿Puede RightCare ayudarme con mis preguntas sobre el estado del proceso de apelaciones de Medicaid?

    • Para obtener ayuda con sus preguntas sobre el estado de un proceso, comuníquese con Servicios a Miembros al 1-855-897-4448.

    PROCESO DE APELACIONES

    ¿Qué puedo hacer si mi doctor solicita un servicio o un medicamento para mí que está cubierto, pero RightCare lo niega o lo limita?

    • Puede haber momentos en que el Director Médico de RightCare se niegue a aprobar servicios o medicamentos. En este caso, usted puede apelar esa decisión. Llame al departamento de Servicios para Miembros al 1-855-897-4448 para obtener más información.

    ¿Cómo voy a saber si se niegan los servicios?

    • RightCare le enviará una carta informándole que los servicios fueron negados o limitados.

    ¿Cuándo tengo derecho a solicitar una apelación?

    • Usted puede apelar una decisión si se niegan los servicios cubiertos por Medicaid debido a la falta de necesidad médica. Usted puede apelar la denegación si considera que RightCare::
    • negó la cobertura de un cuidado que usted considera que debería estar cubierto;
    • suspendió un cuidado que usted considera necesario;
    • no pagó por los servicios ni en su totalidad ni en parte; o bien
    • limitó la solicitud de un servicio cubierto.

    ¿Cuáles son los requisitos y los plazos para presentar una apelación?

    • Usted dispone de treinta (30) días calendario desde la fecha en que recibe la carta de denegación para enviarnos una apelación. Usted o su proveedor pueden apelar verbalmente o por escrito. Si necesita más de diez (10) días hábiles para apelar, usted puede solicitar más tiempo. Es posible que tenga catorce (14) días calendario más para presentar la apelación. Le enviaremos una carta dentro de los cinco (5) días después de recibir su solicitud de apelación, para informarle que la hemos recibido. Completaremos la revisión de la apelación dentro de los treinta (30) días. Si necesitamos más tiempo para revisar la apelación, le enviaremos una carta para informarle por qué necesitamos más tiempo. Si usted desea apelar una denegación de un servicio que no es un beneficio cubierto, tendrá que presentar una queja ante el estado. Vea la sección “Trámite de quejas” para ver cómo tramitar una queja ante el estado.

    ¿Cómo puedo solicitar la continuidad de los servicios actuales autorizados?

    • Si usted está recibiendo servicios que quedarán finalizados, suspendidos o reducidos, debe presentar una apelación en una de estas fechas, según la que sea posterior:
    • diez (10) días calendario siguientes al envío por correo de la notificación de la carta de denegación por parte de RightCare (utilizando la fecha del sello postal); o bien
    • la fecha de vigencia prevista o la fecha propuesta para la finalización, suspensión o reducción del servicio.
    • si usted ya está recibiendo los servicios, puede solicitar que estos continúen hasta que le comuniquen los resultados de su apelación. Si la decisión es confirmada, es posible que deba pagar por los servicios.

    Llame al departamento de Servicios para Miembros de RightCare al 1-855-897-4448 para obtener más información.

    ¿Alguien de RightCare puede ayudarme a presentar una apelación?

  • Sí. Un Defensor de Servicios para Miembros de RightCare puede orientarlo a través del proceso de apelaciones. Comuníquese con el departamento de Servicios para Miembros al 1-855-897-4448 para obtener ayuda.
  • ¿Mi solicitud de apelación debe ser presentada por escrito?

  • Usted puede llamar al departamento de Servicios parta Miembros al 1-855-897-4448 para informarnos que desea apelar una acción, pero debe hacer un seguimiento de su llamada telefónica con una solicitud por escrito. Si necesita ayuda, RightCare puede ayudarle a redactar su apelación. Su apelación por escrito debe ser enviada a:
  •  

    RightCare from Scott & White Health Plan

     ATTN: Complaints and Appeals 

    MS-A4-144 

    1206 West Campus Drive 

    Temple, TX 76502

    ¿Cuándo puedo solicitar una audiencia imparcial ante el estado?

  • Usted puede solicitar una audiencia imparcial ante el estado en cualquier momento durante o después del proceso de apelaciones de RightCare. Consulte la sección “Audiencia imparcial ante el estado” más adelante para obtener ayuda al solicitar una audiencia imparcial ante el estado, o llame al departamento de Servicios para Miembros al 1-855-897-4448 para obtener ayuda.
  • ¿Puede RightCare ayudarme con mis preguntas sobre el estado del proceso de apelaciones de Medicaid?

  • Para obtener ayuda con sus preguntas sobre el estado de un proceso, comuníquese con Servicios a Miembros al 1-855-897-4448.
  • PROCESO DE APELACIÓN MEDICAID

    ¿Qué es una apelación acelerada?

  • Una apelación acelerada ocurre cuando el plan de salud tiene que tomar rápidamente una decisión debido a su estado de salud, y el proceso normal de apelación podría poner en peligro su vida o salud.
  • ¿Cómo debo solicitar una apelación acelerada?

  • Usted puede solicitar una apelación acelerada llamando al departamento de Servicios para Miembros de RightCare al 1-855-897-4448.
  • ¿Mi solicitud debe ser presentada por escrito?

  • No. Usted debe presentar su solicitud de apelación acelerada verbalmente al departamento de Servicios para Miembros de RightCare llamando al 1-855-897-4448. Puede solicitar una apelación acelerada por escrito, pero es posible que podamos ayudarlo más rápidamente si nos llama.
  • ¿Cuáles son los plazos para una apelación acelerada?

  • Si su apelación acelerada se refiere a una emergencia en curso o a la denegación para permanecer en el hospital, RightCare revisará su caso y le informará una decisión en el plazo de un (1) día hábil después de recibir su solicitud. Otras apelaciones aceleradas se decidirán dentro de los tres (3) días. Este proceso puede extenderse hasta 14 días si se necesitan más datos.
  • ¿Qué sucede si RightCare se niega a aprobar la solicitud de una apelación acelerada?

  • Si RightCare decide que su apelación no debe ser acelerada, se lo hará saber de inmediato. La apelación será revisada de todos modos, pero la resolución puede tardar hasta treinta (30) días.
  • ¿Quién puede ayudarme a presentar una apelación acelerada?

  • Usted puede hablar de su solicitud de una apelación acelerada con el departamento de Servicios para Miembros de RightCare llamando al 1-855-897-4448. Las solicitudes de apelación acelerada son muy graves. RightCare desea asegurarse de que usted reciba el cuidado que sea médicamente necesario.
  • AUDIENCIA IMPARCIAL ANTE EL ESTADO

    ¿Puedo pedir una audiencia imparcial ante el estado?

    • Si usted, como miembro del plan de salud, no está de acuerdo con la decisión del plan, tiene el derecho de pedir una audiencia imparcial. Puede nombrar a alguien para que lo represente escribiendo una carta al plan de salud y diciéndoles el nombre de la persona que usted quiere que lo represente. Un doctor u otro proveedor médico puede ser su representante. Si quiere cuestionar una decisión tomada por el plan de salud, usted o su representante tiene que pedir la audiencia imparcial dentro de 90 días de la fecha de la carta de decisión del plan de salud. Si no pide la audiencia imparcial dentro de los 90 días, puede perder el derecho a una audiencia imparcial. Para pedir una audiencia imparcial, usted o su representante debe enviar una carta al plan de salud.

    RightCare from Scott & White Health Plan 

    ATTN: Fair Hearing Request 

    MS-A4-144 

    1206 West Campus Drive 

    Temple, TX 76502  

    OR by phone 1-855-897-4448

      Usted tiene el derecho de seguir recibiendo cualquier servicio que el plan de salud le haya negado o reducido, por lo menos hasta oír la decisión final de la audiencia, si pide una audiencia imparcial a más tardar: (1) 10 días de calendario después de la fecha en que el plan el envié la notificación de acción, o (2) la fecha en que el servicio será reducido o suspendido según la carta del plan. Si no pide una audiencia imparcial antes de esta fecha, el servicio que el plan de salud le negó será suspendido.

      Si pide una audiencia imparcial, recibirá un paquete de información con la fecha, la hora y el lugar de la audiencia. La mayoría de las audiencias imparciales se hacen por teléfono. En la audiencia, usted o su representante puede decir por qué necesita el servicio que el plan de salud le negó. La HHSC le dará la decisión final dentro de 90 días de la fecha en que pidió la audiencia.

      ¿Puede RightCare ayudarme con mis preguntas sobre el estado del proceso de apelaciones de Medicaid?

    • Para obtener ayuda con sus preguntas sobre el estado de un proceso, comuníquese con Servicios a Miembros al 1-855-897-4448.