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Reportar fraude, desperdicio o abuso de un proveedor o un cliente

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¿Desea reportar fraude, desperdicio o abuso?

Comuníquese con nosotros si cree que un médico, dentista, farmacéutico de una farmacia, otros proveedores de servicios de salud o una persona que obtiene beneficios está haciendo algo indebido. Hacer algo indebido podría ser desperdicio, abuso o fraude, lo cual es ilegal. Por ejemplo, díganos si cree que alguien:

  • Está recibiendo pagos por servicios que no se prestaron o no eran necesarios
  • No está diciendo la verdad acerca de una afección médica para recibir tratamiento médico
  • Está permitiendo que alguien más use su Medicaid o ID de CHIP
  • Está usando el Medicaid o ID de CHIP de otra persona
  • No está diciendo la verdad acerca de la cantidad de dinero o recursos que tiene para obtener beneficios
Para reportar el fraude, desperdicio o abuso elija una de las siguientes opciones:
  • Reporte directamente al Plan de salud Scott & White usando la siguiente información de contacto:

RightCare from Scott & White Health Plan
Attn: Compliance Officer
1206 West Campus Drive
Temple, TX 76502
Phone Number: 1-888-484-6977
TTY 1-866-220-2831

  • El fraude, malgasto y abuso nos daña a todos. Si piensa que un doctor, otro proveedor professional o alguien que recibe beneficios están hacienda un mal uso de los beneficios del estado:

      llame a l a Línea Contra el Fraude del Inspector General 1-800-436-6184

      O repórtelo en el sitio web: oig.hhsc.texas.gov
Para reportar fraude, desperdicio o abuso reúna tanta información como sea posible

Cuando reporte a un proveedor (un médico, dentista, asesor, etc.) incluya:

  • Nombre, dirección y número de teléfono del proveedor
  • Nombre y dirección del centro (hospital, residencia de personas de la tercera edad, agencia de atención médica a domicilio, etc.)
  • TPI y/o NPI del proveedor y del centro, si lo tiene
  • Tipo de proveedor (médico, dentista, terapeuta, farmacéutico, etc.)
  • Nombres y números telefónicos de otros testigos que puedan ayudar en la investigación
  • Fechas de eventos
  • Resumen de lo que sucedió

Cuando reporte a alguien que recibe beneficios, incluya:

  • El nombre de la persona
  • La fecha de nacimiento de la persona, su número de Seguro Social o número de caso si lo tiene
  • La ciudad en la que vive la persona
  • Detalles específicos sobre el desperdicio, abuso o fraude

RightCare propone un programa contra el fraude y abuso agresivo y proactivo que cumple con las normativas estatales y federales. Nuestro programa se dirige a las áreas de atención médica relacionadas con el fraude y el abuso, incluyendo el abuso interno, el fraude de procesamiento de datos electrónicos y el fraude externo.

Una Unidad Especial de Investigaciones (SIU) será el elemento clave del programa. La SIU detectará, investigará y reportará cualquier caso de fraude, abuso o desperdicio presunto o confirmado a la Oficina del Inspector General (OIG). Durante el proceso de investigación, se mantiene la confidencialidad del paciente y/o de las personas que informan del posible caso de abuso y fraude.

RightCare usará una gran variedad de mecanismos para detectar el fraude o abuso potencial. Todas las funciones clave, incluyendo reclamaciones, relaciones con el proveedor, servicios a miembros, control médico, así como los proveedores y miembros, compartirán la responsabilidad de detectar y reportar el fraude. Los mecanismos de revisión incluirán auditorías, revisión de los patrones de servicio del proveedor, reportes de la línea directa, revisión de reclamaciones, validación de datos y análisis de datos.